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職工基本醫療保險

    一、參加職工基本醫療保險的條件是什么？

    本市行政區域內參加職工基本養老保險的下列單位和個人，可以參加職工基本醫療保險：

    （一）國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位、個體工商戶（以下統稱用人單位）及其職工（含雇工，下同）。

    （二）本地戶籍、未在用人單位參加職工基本醫療保險的靈活就業人員。

    （三）領取失業保險金期間的失業人員。

    （四）繳費年限符合本辦法規定的退休（職）人員。

    （五）其他按規定參保的人員。

二、職工基本醫療保險的繳費基數和標準是什么？

（一）屬用人單位的，由用人單位和職工個人按月共同繳納。用人單位以本單位在職職工工資總額為基數，按9%繳納，其中：職工生育保險0.5%；在職職工個人按規定繳費基數2%繳納，規定繳費基數由市醫療保障局按年公布（2020年職工個人規定繳費基數為5519元/月）。

（二）靈活就業人員按職工個人規定繳費基數7%繳納。

    （三）領取失業保險金期間的失業人員按規定參加職工基本醫療保險，其應繳納的醫療保險費由失業保險基金支付。

    三、職工基本醫療保險的繳費年限有何規定？

職工（含靈活就業人員）按國家規定辦理退休（職）時，其職工基本醫療保險的繳費年限（含視作繳費年限）累計須滿25 年；原規定繳費年限為20年的統籌地，可分5年過渡到位。退休（職）時不足以上繳費年限的，可按以下方式繳足規定的繳費年限：

（一）按月延繳。按當年靈活就業人員繳費標準按時足額繳納至規定年限。延繳期間按在職職工標準享受醫療保險待遇。

（二）一次性補足。按補繳時職工個人繳費基數的5%一次性補足不足年份的醫療保險費后，按退休人員標準享受醫療保險待遇。補繳的醫療保險費全部劃入統籌基金，記入醫保繳費年限，不享受補繳期間職工基本醫療保險待遇。

    四、職工基本醫療保險的享受條件是什么？

用人單位和個人必須按時、連續參保繳費，按照“當月繳費次月享受”的原則享受醫療保險待遇。

中斷繳費3個月內的，自繳費次月起享受職工基本醫療保險待遇；中斷繳費3個月以上的，視作中斷參保，須連續繳費滿3個月后，方可享受職工基本醫療保險待遇。

退休（職）人員應自退休審批后3個月內辦理職工基本醫療保險銜接手續，并按本辦法享受職工基本醫療保險待遇；超過3個月以上的，自辦理次月起享受職工基本醫療保險待遇。

五、職工基本醫療保險的當年個人賬戶劃入標準是什么？

（一）在職職工：45周歲（含）以下150元/月，45周歲以上160元/月。

（二）退休（職）人員：195元/月。

個人賬戶劃入額隨年齡段發生變化的，均在次年1月1日起調整。退休（職）人員在辦理銜接手續后的下月起調整。

六、職工基本醫療保險個人賬戶的使用范圍是什么？

當年個人賬戶主要用于支付符合職工基本醫療保險規定的門（急）診醫療費和購藥費用；歷年個人賬戶可用于自負、自費醫療費，也可按規定用于配偶、子女、父母醫療共濟。

七、職工基本醫療保險普通門（急）診（購藥）待遇支付標準是什么？

一個年度內，參保人員在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的普通門（急）診和購藥醫療費用，先由當年個人賬戶支付。

（一）起付標準和最高支付限額：當年個人賬戶不足支付的，參保人員在定點醫藥機構普通門（急）診和購藥的起付標準為在職職工500元、退休（職）人員300元；最高支付限額為6000 元，超過最高支付限額以上部分由個人承擔。

（二）支付比例：起付標準以上至最高支付限額以下部分，社區衛生服務中心（站）以及按政策實行醫共（聯）體管理的基層醫療機構由統籌基金按80%的比例支付；二級醫療機構由統籌基金按60%的比例支付，其他定點醫藥機構由統籌基金按50%的比例支付。

八、職工基本醫療保險住院待遇支付標準是什么？

一個年度內，參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費用，按下列規定支付：

（一）起付標準：一級及以下醫療機構300元，二級醫療機構500元，三級醫療機構800元。

（二）支付比例：

1．起付標準以上、20萬元以下部分，一級及以下醫療機構（社區衛生服務機構）為90%，二級醫療機構為85%，三級醫療機構為80%。

退休（職）人員在上述支付比例的基礎上增加5個百分點。

2．20萬元以上部分統一按85%支付。

九、職工基本醫療保險規定病種門診待遇有何規定？

（一）病種范圍：惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透和腹透、器官移植抗排異、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）、艾滋病機會性感染（國家規定的免費抗病毒治療除外）等9種。

（二）定點醫藥機構：符合規定病種條件的參保人員在定點醫療機構和選擇嘉興市域內2家定點零售藥店作為其門診規定病種的定點醫藥機構。

（三）醫療待遇：在規定病種定點醫藥機構發生的符合規定病種目錄的針對性門診醫療費用，可視作住院醫療費用（不設起付標準），由統籌基金按三級醫療機構住院支付比例支付。規定病種門診針對性中草藥治療費用，按每帖50元的最高支付標準納入結算，不足標準的，按實結算。

十、職工基本醫療保險家庭病床待遇有何規定？

（一）設立條件：參保人員有下列情況之一的，可申請設立家庭病床：

 1．因疾病引起癱瘓或喪失生活自理能力的；

 2．惡性腫瘤晚期，行為困難需要支持治療和減輕痛苦的；

 3．三類以上手術（按衛健部門劃分類別標準）后屬恢復期的；

 4．臨終關懷病人。

   （二）起付標準和最高支付限額：起付標準為每月80元；最高支付限額為每月2000元（建床時段內可統籌使用）。

（三）醫療待遇：建床期間符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下部分醫療費，由統籌基金按70%支付。

生育保險待遇

十一、享受生育保險待遇的條件是什么？

（一）符合法定條件生育或實施計劃生育手術；

    （二）生育或實施計劃生育手術時參加生育保險（職工基本醫療保險）并連續足額繳費滿12個月。

十二、生育保險待遇享受類別有哪些？

（一）用人單位職工參保并繳納生育保險費的，女職工本人生育，享受生育津貼和生育醫療費；

（二）靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，參保人員本人生育，享受生育醫療費；

（三）職工未就業配偶生育，用人單位已為職工參加生育保險并連續繳費達到規定月份，且符合法定生育條件的，享受生育醫療費(不包括計劃生育手術醫療費)。

十三、生育津貼標準是什么？

生育津貼按職工所在單位上年度職工月平均工資÷30天×可享受產假天數計發, 可享受產假天數按《浙江省女職工勞動保護辦法》等法律法規規定執行。

十四、生育醫療費定額標準是什么？

（一）生育醫療費（含產前檢查）定額標準：早期妊娠門診流產為400元；早期妊娠住院流產為1500元；中期妊娠住院引產2500元；正常分娩為3000元；手術助產3500元；剖宮產5000元；宮外孕手術5000元。

（二）計劃生育手術醫療費定額標準：放、取節育環400元；取殘環嵌頓環500元；開腹取環或經宮腔鏡取環術3000元；皮下埋植放置、取出術500元；輸卵管結扎術1000元；輸卵管吻合術5000元；輸精管結扎術800元；輸精管吻合術4000元。

參保職工施行本條第（一）項手術時，同時施行第（二）項手術的，其第（二）項手術按標準的50%支付。

城鄉居民基本醫療保險

十五、城鄉居民基本醫療保險參保條件是什么？

（一）本地戶籍、未參加職工基本醫療保險的城鄉居民；

（二）非本地戶籍，但持有浙江省居住證，在戶籍地未參加新型農村合作醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、職工基本醫療保險等的新居民及其子女；

（三）各類全日制高等學校（包括民辦高校）全日制本專科生、研究生中未參加戶籍地新型農村合作醫療保險、城鎮居民基本醫療保險等的學生。

十六、城鄉居民基本醫療保險參保時間有何規定？

居民醫保參保人員按年繳費，中途或接續參保須繳全年費用。參保人員在規定時間辦理參保繳費手續后，即可在年度內按照本規定享受居民醫保待遇。參保人員在超過規定繳費時間后參保的，居民醫保待遇自繳費的3個月后開始享受。

十七、困難人員參加城鄉居民基本醫療保險有何規定？

持證殘疾人、計生特殊家庭等困難參保人員，特困供養人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員和縣級以上人民政府確定的其他困難人員，其個人繳費部分由當地政府承擔。

十八、城鄉居民基本醫療保險普通門（急）診（購藥）待遇支付標準是什么？

一個年度內，參保人員在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的普通門（急）診和購藥醫療費用，統籌基金按以下規定支付：

（一）社區衛生服務中心（站）以及按政策實行醫共（聯）體管理的基層醫療機構按50%支付，二級醫療機構按20%支付，其他醫藥機構按10%支付。

（二）居民醫保門診年度基金最高補償額為800元。

十九、城鄉居民基本醫療保險住院待遇支付標準是什么？

一個年度內，參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用，按以下規定支付：

（一）起付標準和最高支付限額：一級及以下醫療機構（社區衛生服務機構）300元，二級醫療機構500元，三級醫療機構800元。最高支付限額20萬元。

（二）支付比例：在起付標準以上至最高支付限額以下部分，一級及以下醫療機構（社區衛生服務機構）按80%支付；二級醫療機構按75%支付；三級醫療機構按 65%支付。

二十、城鄉居民基本醫療保險規定病種門診待遇支付標準是什么？

（一）病種范圍：惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透和腹透、器官移植抗排異、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）、艾滋病機會性感染（國家規定的免費抗病毒治療除外）、兒童孤獨癥等10種。

（二）定點醫藥機構：符合規定病種條件的參保人員在定點醫療機構和選擇嘉興市域內2家定點零售藥店作為其門診規定病種的定點醫藥機構。

（三）醫療待遇：規定病種參保人員在選定醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定病種支付范圍的針對性治療費用，可視作住院醫療費用（不設起付標準）按65%支付。規定病種門診針對性中草藥治療費用，按每帖50元的最高標準納入結算，不足標準的，按實結算。

大病保險

二十一、大病保險支付范圍是什么？

（一）使用按規定確定為大病保險特殊藥品、罕見病特殊藥品的醫療費用；

（二）在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院（含規定病種、慢性病門診）醫療費用，按基本醫療保險政策規定比例支付（含各類補助）后的自負醫療費用；

（三）居民醫保參保人員在最高支付限額以上，符合基本醫療保險規定支付范圍的住院（含規定病種門診）醫療費用。

二十二、大病保險支付標準是什么？

參保人員在一個年度內，納入大病保險支付范圍的個人累計醫療費用1.5萬元（不含）至5萬元部分，由大病保險基金支付60%；5萬元（不含）以上，由大病保險基金部分支付70%。

醫療救助

二十三、醫療救助對象有哪些？

持有嘉興市戶籍、符合下列條件之一的基本醫療保險參保人員為醫療救助對象：

（一）特困供養人員；

（二）最低生活保障家庭成員；

（三）最低生活保障邊緣家庭成員；

（四）納入低保、低邊的因病致貧等對象（支出型貧困家庭成員）；

（五）縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

二十四、醫療救助標準是什么？

一個年度內，符合條件的救助對象，在基本醫療保險定點醫藥機構就醫發生的規定支付范圍內的醫療費用（門診、住院和購藥費用），在扣除基本醫療保險、大病保險和其他補充醫療保障補償后的個人負擔部分，按以下標準給予救助：

（一）特困供養人員全額救助；

（二）最低生活保障家庭成員按80%救助；

（三）最低生活保障邊緣家庭、支出型貧困家庭成員按70%救助；

   （四）本市戶籍的0-14周歲（含14周歲）患先天性心臟病、白血病病種的參保兒童按80%救助；

   （五）當地政府規定的其他救助對象按不低于50%救助。

醫療救助最高救助額為12萬元。具有多重身份的對象按照就高不就低的原則開展救助，累計最高救助金額不超過12萬元。

醫保管理

二十五、哪些醫療費用不納入醫保支付范圍？

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）國家規定不予支付的其他費用。

二十六、轉診就醫有何規定？

（一）嘉興市域內就醫購藥的，符合基本醫療保險支付范圍醫療費用按規定的醫藥機構對應比例支付。

（二）按衛生健康部門要求規范轉診到嘉興市外定點醫療機構就診的，符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，先由個人自費10%后，統一按三級醫院比例支付。

（三）未按衛生健康部門要求規范轉診到嘉興市外定點醫療機構就診的，符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，先由個人自費20%后，統一按三級醫院比例支付。

在外地醫療機構急診、搶救的，先由個人自費10%后，再按相應等級醫院比例支付。

二十七、住院起付標準如何計收？

住院起付標準一年計收一次。多次住院或轉院的，按最高等級醫療機構標準計收。

二十八、長住外地人員如何就醫報銷？

長期居住外地或因工作原因需駐外地3個月以上的，可向參保地經辦機構申請辦理異地安置（暫居外地）手續，其居住地定點醫療機構發生的醫療費用視同我市定點醫療機構發生的費用，按規定比例報銷。期間臨時回原居住地定點醫療機構發生的醫療費，按外地急診處理。

二十九、自費費用、自負費用、最高支付限額分別指什么？

自費費用是指不列入基本醫療保險規定支付范圍，按規定需由參保人員個人承擔的醫療費用及其他費用。

自負費用是指列入基本醫療保險規定支付范圍，按規定應由參保人員自己負擔的住院起付標準、乙類藥個人先承擔部分、按比例報銷后個人負擔部分和最高支付限額以上部分。

最高支付限額是指符合基本醫療保險支付范圍的最高醫療費，而非實際支付基金。